馆陶县柴堡镇疫情防控村庄出入登记表为避免聚集，防控疫情，排除隐患，保证居民安全，柴堡镇人民政府邀请您一起开展信息登记和问卷调查，感谢您的积极配合~

1.填报日期*

2.性名*

3.性别*

男

女

4.身份证号码*

5.所在村庄名称*

西富庄村

中富庄村

东富庄村

刘村

宋马堡村

韩马堡村

郭马堡村

柴庄村

后刘堡村

八义庄村

萧屯村

东苏堡村

西苏堡村

前刘堡村

北肖寨村

北阳堡村

前胡堡村

后胡堡村

天河村

柴堡西村

齐堡村

林北村

马店村

西庄村

匣庄村

樊堡村

要庄村

后罗头村

前罗头村

东广才村

柴堡东村

柴堡南村

后市庄村

市庄西村

市庄东村

申林村

前曹堡村

后曹堡村

邢张屯村

柴堡北村

东刘庄村

西刘庄村

西孔堡村

东孔堡村

王二庄村

武张屯村

马张屯村

牛张屯村

闫张屯村

6.是否本村居住*

是

否

7.X号楼X单元X楼层X号室（如小区住户填写）

8.现住址（非本村人员填写）

9.填他人电话*

10.出入本村目的（非本村人员填写）

11.车牌号（无车可不填）

12.12月19日后，是否到过中高风险地区或接触过中高风险地区人员？*

13.当时体温（℃）*

 提交